Nadir görülen Spinal Musküler Atrofi (SMA) hastalığı ve tedavisine ilişkin tartışmalar, son dönemde ailelerin hastalıkla mücadele eden evlatları için sosyal medya aracılığıyla yürüttüğü bireysel bağış kampanyalarıyla kamuoyunun gündemine geldi. Sağlık Bakanı Koca: Ülkemizde tedavi almayan bir tane bile SMA hastamız bulunmamaktadır Henüz kesin bir tedavisi bulunmayan hastalığın, yakın dönemde ABD'de ve Avrupa'da sağlık otoritelerince onaylanan tedavilerinin maliyetinin ortalama gelire sahip bir ailenin karşılayabileceğinden çok yüksek olmasının yanında ülkelerin sağlık sistemlerine de büyük ekonomik yük getirme tehdidi taşıyor. 2016 sonuna kadar herhangi bir tedavisi bulunmayan hastalığa karşı son yıllarda ortaya çıkan bazı deneysel ilaç ve tedavilerin etkinliği henüz tam olarak kanıtlanabilmiş değil. Yeni ilaç ve tedaviler belirli ölçüde etkili olurken, dünyada bugüne dek SMA'yı atlatarak tamamen iyileşebilen bir vaka olmadı. Uzmanlar, kişiyi bebeklikten başlayarak ömür boyu etkileyen kalıtsal, yani genetik bir hastalık olan SMA'ya karşı geliştirilen ilaç ve tedavilerin etkinliğinin henüz sınanamayacak kadar yeni olduğu, dolayısıyla "deneysel" uygulamalar olarak değerlendirilmesi gerektiğine dikkati çekiyor. Motor-nöron hastalık SMA, İngiltere Ulusal Sağlık Kurumu (NHS) tarafından "insan vücudunda motor nöron kaybı, buna bağlı ilerleyen kas kaybı ve zayıflamasına yol açan nadir bir motor-nöron hastalık" olarak tanımlanıyor. İnsan vücudunda "SMN1" ve "SMN2" genlerinin protein üretememesine veya az üretmesine yol açan hastalık, sinirleri besleyen nöronların kaybolmasına yol açarak bebeklikten itibaren kas zayıflığı ve kaybının ortaya çıkmasına sebep oluyor. Merkezi ve çevresel sinir sistemini ve kas iskelet sistemini etkileyen hastalık, bebeklerde akciğer kaslarının zayıflaması sonucu solunum bozukluğu gibi hayati sonuçlara yol açabiliyor. 4 farklı tipi var, en tehlikelisi bebeklik döneminde görülen Tip 1 Hastalığın, başlama yaşı ve hastanın yapabildiği hareketlere göre sınıflandırılan 4 farklı tipi bulunuyor. SMA'nın belirtilerini gösterdiği yaş ne kadar ileriyse hastalık da o kadar hafif seyirli oluyor. 6 aylık ve daha küçük bebeklerde belirtileri görülen "Tip-1 SMA" en ağır seyirli olan türü olarak biliniyor. Tip-1'de gebeliğin son dönemlerinde bebek hareketlerinin yavaşlaması gözlenebiliyor. Hareket azlığı, baş kontrolünün olmaması ve akciğer kaslarındaki etkinlik kaybı nedeniyle yaşanan solunum yolu enfeksiyonları, hastalığın en önemli belirtileri ve sonuçları arasında yer alıyor. Tip-1 SMA, dünyada bebek ölümlerinin başlıca sebebi. Bu hastalığı yaşayan bebeklere ortalama iki yıl ömür biçiliyor. Tip-2 SMA ise 6-18 aylık bebeklerde görülüyor. Bu tipe giren bebeklerde başlangıçta gelişim normalken belirtiler zaman içinde ortaya çıkıyor. Tip-3 SMA hastalığının belirtileri ise 18'nci aydan sonra başlıyor. Bu döneme kadar gelişimleri normal olan bebeklerin, SMA belirtilerinin fark edilmesi ergenlik dönemini bulabiliyor. Akranlarından daha yavaş gelişim gösteren çocuklar, hastalık ilerledikçe ve kas güçsüzlükleri geliştikçe ayağa kalkmakta zorluk, koşamama, merdiven çıkamama, düşme ve kas krampları gibi güçlüklerle karşılaşılıyor. Tip-3 SMA hastaları, ileri yaşlarda yürüme yeteneklerini kaybederek tekerlekli sandalyeye ihtiyaç duyabiliyor ve bu hastalarda skolyoz, yani omurga eğrilikleri gözlemlenebiliyor. Kişilerin yetişkinlik döneminde semptomlarını göstermesiyle bilinen Tip-4 SMA ise diğer tiplere göre daha nadir görülen ve yavaş ilerleyen bir tür. Tip-4 hastaları nadiren yürüme, yutma ve solunum becerilerini yitiriyor. Her 10 bin doğumda bir görülüyor Dünyada her 10 bin doğumda bir ortaya çıkan SMA, hastalığı taşıyan ancak belirti göstermeyen sağlıklı anne ve babaların çocuklarında görülüyor. Ebeveynler taşıyıcı olduklarının farkında olmadan sağlıklı bir şekilde hayatlarını sürdürürken kalıtsal bozukluk çocuğa aktarıldığında SMA ortaya çıkabiliyor. Araştırmalar, taşıyıcı ebeveynlerin çocuklarında SMA görülme oranının yaklaşık yüzde 25 olduğunu bildiriyor. Sağlık Bakanlığı verilerine göre, Türkiye'de her 6 bin doğumda bir SMA hastalığına rastlanıyor. Deneysel ilaç ve tedaviler SMA hastalığına yönelik dünyada onaylanmış 3 tip ilaç ve tedavi bulunuyor. ABD Gıda ve İlaç İdaresi (FDA) Aralık 2016 'da uzun yıllardır tedavisi bulunmayan bir hastalık olan SMA için "nusinersen sodyum" etken maddeli bir ilaca onay verdi. Amerikan biyoteknoloji şirketi Biogen tarafından pazarlanan ilaç, hastalığının tarihteki bilinen ilk tedavisi oldu. İlaç, ABD'nin ardından, Mayıs 2017'de Avrupa İlaç Ajansı (EMA) tarafından da onaylandı. Üretici firmanın internet sitesinde yer alan bilgilere göre, 50'yi aşkın ülke ilacın kullanımına izin verdi. Türkiye'de de 5 Temmuz 2017 ve 9 Eylül 2017 tarihlerinde yayınlanan SGK Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) değişiklikleriyle bu ilaç, Tip-1 SMA hastaları için geri ödeme kapsamına alındı. 1 Şubat 2019 tarihinde yayınlanan SUT değişiklikleri neticesinde de SMA hastalığının 2. ve 3. tipleri de ödeme kapsamına dahil edildi. "SMN2" geninin daha fazla protein üreterek sinir sitemini beslemesini sağlayan ilaç, "SMN geliştirme tedavisi" olarak biliniyor. Her yaş grubu ve SMA türüne uygun olan ilacın yaşam boyu kullanılması gerekiyor. İlacın hastaya etkisi, erken tanı ve eş zamanlı tedaviye başlanmasına bağlı olarak değişiyor. İlaca tanı koyulduktan hemen sonra başlayan kişilerin, tedaviye başlamak için bekleyenlerden daha iyi sonuçlara sahip olduğu belirtiliyor. 10 yıllık tedavinin maliyeti 4 milyon doları buluyor Omurga kanalına enjekte edilen "nusinersen sodyum" etken maddeli ilacın liste fiyatı ilk yıl için 750 bin dolar, ardından 350 bin dolar olarak belirlenmiş. 10 yıllık bir tedavinin maliyeti yaklaşık 4 milyon doları buluyor. İlk etapta 4 doz enjeksiyon olarak uygulanan ilacın hastanın yaşamı boyunca her dört ayda bir tekrarlanması gerekiyor. Bu ilacın etkinliği de bireysel özelliklere göre farklılık gösteriyor. Hastalığın ciddiyeti, tedavinin başlangıç zamanı ve tedavi süresi gibi çeşitli faktörlerin tedavinin etkinliğinde belirleyici olduğu ifade ediliyor. Türkiye'de Sosyal Güvenlik Kurumunun (SGK) sağlık sigortası kapsamında bedelini karşıladığı ilacın ilk 4 dozu için Sağlık Kurulu raporu, devamındaki periyodik idame dozların her biri için ise ayrı Sağlık Kurulu raporunun yanı sıra Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaçların Kişisel Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonunun vereceği "İlaç Kullanım Onayı" gerekiyor. İlacın ayrıca çocuk nörolojisi veya nöroloji uzman hekimi tarafından her bir uygulama için ayrı reçete edilmesi gerekiyor. Solunum cihazına bağlı ya da beyin fonksiyonlarında kayıp olan Tip 2-SMA hastalarına olumlu bir tesiri olmadığından ilaç bu durumlarda geri ödeme kapsamı dışında tutuluyor. İlk 4 doz uygulanmasının ardından gelişme göstermeyen hastaların idame dozları da karşılanmıyor. SGK'den edinilen bilgiye göre, bir dozu 73 bin avroya mal olan ilacı Türkiye genelinde 1100 aile geri ödeme kapsamında kullanıyor. İlacın üretcisi Biogen'in resmi sitesindeki verilere göre, bugüne dek 10 bini aşkın hasta, "nusinersen sodyum" etken maddeli ilaçla tedavi edildi. Tedavi görenler arasında, 3 günlük bebekten 80 yaşındaki yetişkine kadar her yaştan hasta bulunduğu, hastaların 3 bin 200'den fazlasının yetişkin olduğu belirtildi. İlacın yüksek fiyatına ilişkin eleştirilere Biogen'in temsilcisi, “İlaçlarımızın fiyatları hastaların tedavisine getirdikleri benzersiz gelişmeleri yansıtıyor." yanıtını verdi. Gen tedavisi, dünyanın en pahalı ilacı İsviçre merkezli ilaç üreticisi Novartis'e bağlı olan ve nadir görülen nörolojik genetik bozukluklar için tedaviler geliştiren ABD merkezli biyoteknoloji şirketi AveXis tarafından pazarlanan ve "dünyanın en pahalı ilacı" olarak nitelendirilen "gen tedavisi" ise Mayıs 2019'da FDA'dan onay aldı. Hastalara tek doz uygulanan ilaca Avrupa'da ise Mayıs 2020'de ticarileşme onayı verildi. Bu tedavi, ABD'de hastalığın tipinden bağımsız olarak 2 yaşından küçük, Avrupa'da ise azami 13,5 kilogram ağırlığındaki çocuklara uygulanıyor. İlacın sitesinde yer alan bilgilerde 30 Nisan itibarıyla 500'den fazla çocuğun bu ilaçla tedavi edildiği kaydediliyor. Tek seferlik tedavi Eksik veya mutasyona uğramış "SMN1" geninin yanlış mutasyonunu düzelten ilaç, "SMN artırıcı tedavi" olarak biliniyor. Damar içi enjeksiyon yoluyla verilen ilaç, AVV9 olarak adlandırılan gen değiştirici virüsü vücuda taşıyor. Virüs yeni DNA'yı hücrelere bulaştırarak genetik bozukluğu tedavi etmeyi hedefliyor. Tüm tedavilerde olduğu gibi gen tedavisinde de zamanlama büyük önem taşıyor. Teşhisten hemen sonra ilacın uygulandığı bebeklerin tedaviye başlamak için bekleyenlerden daha iyi sonuçlara ulaştığı belirtiliyor. Uzmanlar, SMA hastalarına uygulanan gen tedavisinin semptomları hiç başlamamış veya yeni başlamış bebekler için etkili olabileceğini belirtiyor. Semptomları ortaya çıkmış, solunum cihazına bağlı veya yürüyemeyen çocuklarda ise gen tedavisinin bu etkileri geri almasının mümkün olmadığı ifade ediliyor. Ayrıca gen tedavisi, SMA hastalığıyla mücadele eden her çocuk için uygun olmayabiliyor. Öncelikle hangi hastanın hangi ilacı almaya uygun olduğunun belirlenmesi gerekiyor. Bu da tedavi süreçlerinden önce yapılan gen analizleriyle saptanıyor. Bazı çalışmalarda karaciğer yetmezliği ve trombosit sayısında düşüklük (kanama eğilimi) gibi ciddi yan etkileri bulunduğu aktarılan gen tedavisinde hastalar tedavi masrafını bir araya getirebilse bile tedaviye uygun olmadığı için kabul edilmeme ihtimalleri de bulunuyor. Bu sebeple ailelerin tedavinin tüm süreçlerini ve gelecekte oluşturabileceği etkileri göz önüne alarak hareket etmesi büyük önem taşıyor. Hasarın ne kadarını giderebileceği tam olarak bilinmiyor Gen seviyesindeki problemi gideren ilacın hastanın sinir ve kas sisteminde oluşan hasarın ne kadarını giderilebileceği tam olarak bilinmiyor. İlacın güvenliği ve etkililiğinin değerlendirildiği biri halen devam eden iki klinik çalışma bulunuyor. Yaklaşık 2 hafta ve 8 ay arasındaki çocukluk dönemi başlangıçlı SMA'lı toplam 36 hastanın incelendiği ilk çalışmada, yüksek dozda ilacın verildiği hastaların tamamının solunum desteğine bağlı kalmadan yaşadığı görüldü. Düşük doz verilen hastaların yüzde 75'inin yardım almadan 30 saniye boyunca oturabildikleri, yüzde 17'sinin ise ayağa kalkarak yardım almadan yürüyebildikleri kaydedildi. ABD'de 2,1 milyon dolar olan ilaç, Japonya'da 1,55 milyon dolar Fiyatının yüksekliğiyle dikkat çeken gen tedavisi, 2 milyon 125 bin dolarlık tutarıyla şimdiye kadarki en pahalı tedavi olarak nitelendiriliyor. ABD'de tedavi masrafları büyük sigorta şirketlerince karşılanırken, ilaç için 5 yıl taksit yapılarak yıllık 425 bin dolarlık ödeme planı sunuluyor. Novartis Gen Terapileri Bölümü Yöneticisi David Lennon, ilacın fiyatına ilişkin eleştirilere, mevcut tüm verilerin ilacın ek terapiye ihtiyaç duymadan fayda sağladığını gösterdiği yanıtını veriyor. Lennon, gen terapilerinin yaşam boyu devam eden tedavileri tek bir tedaviyle değiştirerek uzun vadeli mali yükü azaltma potansiyeline sahip olduğunu belirtti. ABD'deki fiyatı 2,1 milyon dolar olan ilaç Japonya'da 1,55 milyon dolar olarak fiyatlandırıldı. Japonya Sağlık Bakanlığınca belirlenen fiyatıyla ilaç, ülkede sağlık sigortası kapsamındaki en pahalı ilaç oldu. Japonya'da sigorta kapsamına girmesinin ardından ilaçtan yılda yaklaşık 25 hastanın faydalanması bekleniyor. SMA gen tedavisi, henüz Türkiye'de sağlık sigortası kapsamında karşılanan ilaçlar arasında bulunmuyor. "Risdiplam" etken maddeli ilaç İsviçre merkezli ilaç firması Roche'un yan kuruluşu olan Amerikan biyoteknoloji şirketi Genentech tarafından geliştirilen şurup formunda ağızdan alınacak bir tedavi olan "risdiplam" etken maddeli ilaç ise Ağustos 2020'de ABD'de onay alarak FDA'nın tescillediği üçüncü SMA ilacı oldu. İki aylıktan büyük ve bütün tiplerdeki SMA hastaları için onaylanan tedavi, oral yolla alınan ilk SMA ilacı niteliğine sahip bulunuyor. Bu ilacın etken maddesi olan risdiplam, eylül ayında Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumunun (TİTCK) yurt dışı ilaç listesine eklendi. Bu karar, ilacın TİTCK onayıyla ithal edilebileceği anlamına geliyor. SMN2 geninin motor nöronları ve kas fonksiyonlarını daha iyi desteklemek ve daha fonksiyonel SMN proteini üretmesine yardımcı olmak için tasarlanan ilacın, hastanın yaşamı boyunca kullanılması gerekiyor. Bu ilacın yıllık maliyetinin ise maksimum 340 bin dolar olacağı tahmin ediliyor. Tedavilerin ekinliği, maliyetlerin meşruluğu sorgulanıyor Yüksek fiyatlarıyla eleştiri konusu olan SMA tedavilerinin etkililiğine ilişkin kimi uzmanlar çalışmaların yetersiz olduğuna işaret ederken kimi uzmanlar ise bu ilaçların güvenli olduğunu savunuyor. ABD'nin Tufts Üniversitesinden sağlık politikası araştırmacısı James Chambers, "The Scientist" dergisine verdiği röportajda, ilaçların onayını destekleyen çalışmaların yetersiz olduğu değerlendirmesinde bulundu. Chambers, herhangi bir nadir hastalık için geniş çaplı klinik deneyler yapmanın zor olduğunu çünkü çok az sayıda hasta olduğunu da sözlerine ekledi. Bu türden tedavilerin çok önemli olduğunun altını çizen Chambers, veri eksikliği nedeniyle SMA tedavilerinin uzun vadeli güvenliği ve etkililiğinin değerlendirilmesinin zor olduğu belirtti. Kimi uzmanlar ise bu ilaçların güvenli olduğunu ve yaşam söz konusu olduğunda maliyetin bir faktör olarak değerlendirilemeyeceğini savunuyor. Nationwide Çocuk Hastanesinden Doktor Jerry Mendell ise The Scientist dergisine yaptığı yorumda, gen tedavisini daha önce çözümsüz olan bir hastalık için "büyük bir buluş" olarak nitelendirdi. Mendell, tedavinin fiyatına ilişkin "hayat kurtarmak söz konusu olduğunda maliyet bir faktör değildir." ifadelerini kullandı. ABD'de ilaç fiyatlarını düzenleyen kurum yok Öte yandan ilaç şirketlerinin temsilcileri de uzun ve detaylı araştırma ve geliştirme çalışmalarının ilaçları maliyetli hale getirdiği tezini öne sürüyor. ABD'de ilaç fiyatlarını ayarlayan, aşırı artışlara müdahale eden herhangi bir düzenleyici kurumun olmaması da ilaç firmalarının fiyatları serbestçe belirlemelerinin önünü açıyor. Bu durum dünya fiyatlarına da etki ediyor. Suffolk Üniversitesinde sağlık hukuku ve politikaları üzerine çalışan Marc Rodwin, The Scientist dergisine yaptığı değerlendirmede, ABD'de üreticilere maliyet etkinliği dikkate alınmadan fiyat belirlemelerine izin verildiğine dikkati çekti. İngiltere ve Fransa gibi ülkelerde düzenleyici kurumların bir tedavinin maliyet etkinliğini değerlendirerek ilaç şirketleriyle daha makul fiyatlar üzerinde pazarlık yaptığına işaret eden Rodwin, ABD'de düzenleyici bir gücün olmadığı ve bunu yapacak bir idari organ kurmak için yasal reformlar yapılması gerektiği uyarısında bulundu. İlacın geliştirme sürecini destekleyen kuruluşlar "makul fiyat" şartı koymadı ABD Ulusal Sağlık Enstitüleri, gen tedavisinin geliştirilme sürecinde geliştirici firmaya 450 milyon dolardan fazla finansman sağladı. Ulusal Sağlık Enstitülerinin yanı sıra SMA hastalığının tedavisini bulmayı amaçlayan ABD'li birçok hayır kurumu da ilacın geliştirilme sürecine maddi destek sundu. Bu kuruluşların çoğu, araştırma çalışmalarını ve klinik denemeleri finanse etmek için hasta aileleri ve yakınları tarafından yapılan bağışları kullandı. ABD'deki hayır kuruluşlarının hiçbiri, mali destek sağlarken ilacın piyasaya çıkması halinde fiyatlandırma konusunda herhangi bir koşul öne sürmedi. Nadir hastalıklar için gen terapileri tasarlamaya odaklanan Fransız hayır kurumu Genethon bu konuda istisna oldu. Gen terapisinin geliştirme çalışmalarını finanse ederken sözleşmeye "makul fiyatlandırma" şartı koydu. Bu sayede ilacın Fransa'da daha makul bir fiyata satılabileceği değerlendiriliyor. Klinik ve Ekonomik İnceleme Enstitüsü (ICER), bu konuda hazırladığı raporda, yeni gen terapisinin fiyatının 310 bin dolar ila 900 bin dolar olabileceği, sağlık kazanımlarına ilişkin alternatif ölçümler kullanıldığında 1,5 milyon dolara kadar çıkabileceği tahmininde bulundu. ICER, raporda, gen tedavisi gören bazı hastaların sağlık durumlarının kötüleşmeye başlaması veya arzu edilen düzeyde iyileşme sağlamaması durumunda "nusinersen sodyum" etken maddeli ilaca başladığına, bunun ilave maliyetler yol açtığına dikkati çekti. ABD'li senatörlerden "manipüle edilmiş verileri gönderme" suçlaması Öte yandan SMA tedavileri arasında yüksek fiyatıyla öne çıkan gen terapisi, FDA onayını aldığı yıl aralarında Elizabeth Warren and Bernie Sanders'in de bulunduğu ABD'li senatörlerin eleştirilerine hedef oldu. ABD'li 5 senatör, Ağustos 2019'da, Novartis/AveXis'i gen tedavisi ilacının onaylanmasından önce FDA'ya manipüle edilmiş verileri bildirmekle suçladı. FDA ise problemli verilerin klinik sonuçların yalnızca küçük bir bölümünü etkilediğini öne sürdü. Sağlık Bakanı: "Türkiye ispat edilen her tedaviyi ücretsiz sağlayacaktır" Sağlık Bakanı Fahrettin Koca, 3 Ocak'ta yaptığı açıklamada, "Devletimiz işe yaradığı ispat edilen her tedaviyi ücretsiz olarak evlatlarımız için kullanmaya devam edecektir. SMA hastalığı genetik bir hastalıktır. Bundan sonra tüm evlilik öncesinde aile adaylarına gen taraması da yaparak tedbir alınacak ve ülkemizde SMA hastalığı görülmeyene, mevcut hastalarımız tedavi edilene kadar mücadelemiz devam edecektir." bilgisini de paylaştı. SMA hastalığıyla mücadele çerçevesinde hem ailelerin hem de sivil toplum kuruluşlarının uzun süredir gündeme getirdiği gen taramasının başlatılması ile anne babaların SMA taşıyıcısı olup olmadığı önceden belirlenebilecek. Böylelikle SMA taşıyıcısı olduğunu bilen aileler tüp bebeğe benzer bir yöntem olan Preimplantasyon Genetik Tanı (PGD) yöntemini tercih ederek sağlıklı bir çocuk sahibi olabilecekler. Sosyal medya kampanyaları Türkiye'de çocukları SMA hastası olan bazı aileler, sosyal medya üzerinden yürüttükleri bağış kampanyalarıyla çocuklarına ABD'de gen tedavisinin uygulanması için para toplamaya çalışıyor. Fakat SMA alanında çalışan sivil toplum örgütleri, bu tür kampanyaların sakıncalarına dikkati çekiyor. Örgütler, kampanyalarda konu edilen ilaçların etkinliğinin henüz bilinmediğini, kampanyaların herhangi bir deneysel ilacın tanıtımına dönüşmemesi gerektiğini vurguluyor. Öte yandan kampanyalar genelde tek çocuk hastanın tedavisine odaklanan bireysel girişimler olduğundan bu alandaki kolektif çözüm çabalarına katkı sağlamıyor. Sağlık uzmanları bu tip kampanyalarda kullanılan, "Tedavi için son 100 gün, 40 gün, 30 gün, 10 gün vs." gibi mesajların da yanıltıcı olduğu, bunun gen tedavisi niteliğindeki ilaç için ABD'de 2 yaş sınırı konulmasıyla bağlantılı yapay bir zaman değerlendirmesi olduğu uyarısında bulunuyor. Diğer yandan gen tedavisi ve "nusinersen sodyum" etken maddeli ilaç arasında kıyaslama yapılması, gen tedavisinin tek ve en etkili seçenek gibi sunulmasının yanlışlığına dikkat çekilerek bu tedavilerden herhangi birinin kesin çözüm vaadi olmadığı ve bazen de her iki tedavinin birbirini destekleyici şekilde kullanılabileceğine işaret ediliyor. Kampanyalarda ünlü kişilerin yer alması da reklam ve sosyal sorumluluk, tanıtım ile halk sağlığı arasında çizginin belirsizleştiği bir alan yaratacağı endişesiyle eleştiriliyor. Sağlık hakkını savunanlar, daha önce tedavisi olmayan hastalığa karşı geliştirilen tedavi yöntemlerinin neden bu kadar maliyetli ve erişilemez bir şekilde insanlara sunulduğunun kamusal tartışmanın konusu olması gerektiği görüşünü dile getiriyor.